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冠心病疾病严重程度应如何判断？
撰文：鸢鸢
冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化改变使动脉管腔发生严重狭窄。当我们在情绪激动、劳累等情况下，心脏需求增加而但心脏的供血能力无法跟上，导致心肌缺血缺氧，出现，胸闷为主要表现的各种临床症状。冠心病的发病率高、死亡率高，严重危害人类的身体健康，被称作人类健康的第一杀手。
长期以来，大家普遍认为血管堵塞得越厉害，患者胸痛、胸闷等症状就越严重。但临床仍存在许多没有典型症状的患者，这种症状与疾病严重程度不匹配的现象，让我们感到困惑：难道不是血管越堵=症状越重？到底有没有明确的症状可以显示疾病的严重程度？
近日，
JACC杂志上的一项新研究结果显示，患者的症状严重程度，并不能作为冠心病严重程度的可靠指标（图 1 ） [1] 。
图1 研究截图
症状严重程度并不是可靠指标
这项研究由加拿大温哥华圣保罗医院的心脏病专家Jonathon Leipsic医学博士领导的团队开展。
研究分析了来自多个地区的4382名患者数据，其中包括无症状患者、呼吸困难患者、非心源性胸痛患者、非典型胸痛患者以及典型患者。研究者通过工具量化了患者动脉中的斑块数量和功能指标如血流储备分数CT（FFR-CT），并将它们与患者报告的症状进行对比。
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研究对ADVANCE注册研究[2]（一项关于非侵入性FFR-CT在冠状动脉护理中诊断价值的研究）进行了事后分析，该注册研究在欧洲、北美和日本等38个地点招募了因临床指征而接受冠状动脉CT血管成像（CTA）检查的成人患者。
使用美国食品药品监督管理局批准的人工智能软件对之前分析的FFR-CT研究进行AI-QCPA分析，测量总斑块体积（以mm3为单位），并将其分为钙化斑块体积和非钙化斑块体积，通过血管体积对总斑块体积进行标准化，得到总动脉粥样硬化体积百分比（TPAV）。
由主治医生根据以下特征对症状进行描述：1）胸部或颈部、下巴、肩部或手臂的压迫性不适；2）由体力活动诱发；3）在5分钟内通过休息或服用硝酸盐缓解。典型心绞痛符合全部3个特征，不典型心绞痛符合其中2个特征，非心源性胸痛符合其中1个特征。对于没有明显胸痛但主治医生认为呼吸困难是心绞痛等价物的患者，被归为第四组。没有上述任何症状的患者则被视为无症状。
结果显示，症状的存在与否与TPAV或FFR-CT值大小无关。
进一步分析各种具体症状时发现，典型心绞痛患者的症状与斑块之间的关系明确，即典型心绞痛与较高的TPAV、较低的FFR-CT独立相关。但对于非典型胸痛、非心源性胸痛和呼吸困难的患者，这些症状与TPAV和FFR-CT无关，甚至存在负相关。
“虽然你会认为症状和斑块之间存在关系，但症状状态并不能很好地预测疾病的严重程度。”Leipsic博士表明。
以症状为导向的思路，应该更新了
目前临床上对于的诊断流程，通常是先根据患者的症状和病史进行初步判断，然后通过一些无创检查，如心电图、心脏超声等进行筛选，对于怀疑有严重冠状动脉狭窄的患者，再进一步进行冠状动脉造影等检查来明确诊断。
然而，这种以症状为导向的诊断流程，可能会导致一些潜在的问题。一方面，部分症状不典型的患者可能被忽视，延误了治疗；另一方面，一些症状严重的患者可能过度担心自己的病情，而实际的冠状动脉病变程度并不如想象中那么严重。
这项研究为更新冠心病诊断思路提供了证据，CTA有望成为早期、客观评估风险的关键工具，通过该工具临床医生不仅可以查看患者是否患有狭窄，还可以查看他们是否有任何动脉粥样硬化或斑块，更关注患者的“整体动脉健康”。
参考文献：
[1]Jukema RA, Blanke P, Khoo JK,et al; ADVANCE Investigators. The Association Between Cardiac Symptoms and Coronary Plaque: An ADVANCE Substudy. JACC Cardiovasc Imaging. 2025 Jun 3:S1936-878X(25)00244-X.
[2]Chinnaiyan KM, Akasaka T, Amano T, et al. Rationale, design and goals of the HeartFlow assessing diagnostic value of non-invasive FFRCT in Coronary Care (ADVANCE) registry. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2017 Jan-Feb;11(1):62-67.
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责任编辑：银子
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